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根本原因分析法在１例给药错误不良事件中的应用

苏敏 莫小美 肖武珂

（重庆市南川区人民医院肾内科　重庆南川　408400）

摘　要：本文的目的是分析１例给药错误不良事件，找到发生不良事件的真因并采取有效的预防措施。然后通过访谈法、头脑风暴法、5W1H、绘制鱼骨图逐一找出给药错误的根本原因，确定新进护士培训不到位，胰岛素皮下注射工作流程缺陷等问题。最终得出结果：运用根本原因分析法能有效的采取干预措施，避免不良事件的再次发生，促进患者安全的管理。
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【栏　目】 本刊特稿
【分　类】 文化、科学、教育、体育 教育学
【关键词】 根本原因分析法 用药错误 不良事件
【出　处】 《科学咨询》2019年06期 第9页 （共1页）

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科学咨询（2019年06期）

导出/参考文献
[1]苏敏，莫小美，肖武珂. 根本原因分析法在１例给药错误不良事件中的应用[J]. 科学咨询 . 2019(06): 9.

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