根本原因分析法在１例给药错误不良事件中的应用

苏敏莫小美肖武珂

摘　要：本文的目的是分析１例给药错误不良事件，找到发生不良事件的真因并采取有效的预防措施。然后通过访谈法、头脑风暴法、5W1H、绘制鱼骨图逐一找出给药错误的根本原因，确定新进护士培训不到位，胰岛素皮下注射工作流程缺陷等问题。最终得出结果：运用根本原因分析法能有效的采取干预措施，避免不良事件的再次发生，促进患者安全的管理。 (共1页)

根本原因分析法在１例给药错误不良事件中的应用

苏敏 莫小美 肖武珂

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